Secrétaire générale de l’asbl :
Durant Martine :
0497/40 08 90
groupeifacdurant.martine@gmail.com
Formulaire d'inscription aux ateliers du temps de midi et aux journées pédagogiques pour IND Procession - Jacobs
Chers Parents, nous vous rappelons que l'encodage ne peut se faire que via PC.
Renseignement administratif extrascolaire :

groupeifacdurant.martine@gmail.com

J'inscrits mon enfant :
Nom de l'enfant :*                                                 
Contact Louvain La Neuve
0496/38 29 76
Prénom de l'enfant :*                                           
Année :
Date de naissance :
Mois :
Sexe du participant :Garçon Fille
Langue maternelle :                          
Dans quel classe est-il? + Nom de l'enseignant:*               
Responsable légal :Madame Monsieur
Nom / Prénom du responsable :* 
Adresse :*
Téléphone GSM :*                            
Email :*                                                  
Situation familiale : parents...
Pour le parents séparés, modalités de garde:
Modalités de garde:
Si une autre personne que vous-même vient chercher l’enfant, veuillez compléter les données suivantes ou si votre enfant rentre seul (décharge):
Procuration :
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :        
Autorise Madame et/ou Monsieur :  
A reprendre notre ou mes enfant(s) nom(s) et prénom (s):         
Dans le cadre des activités organisées par le Groupe IFAC asbl 
Ou du :
au :
Renseignements de santé : 
A remplir par le responsable légal, le Groupe IFAC se dégage de toutes responsabilités en cas de renseignements insuffisants. 
Poids :*
Taille :
Maladies antérieures ou opérations subies :
Votre enfant est-il/elle atteint(e) de : diabète - asthme - affection - cardiaque-rhumatisme - épilepsie - handicap - moteur - somnambulisme -affection cutanée - incontinence - autres maux ? *
Quand a-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ?  : 
(Vaccin obligatoire) :                                                 
A-t-il/elle reçu du sérum anti-tétanique? 
Oui Non
En quelle année ?  :                                                                    
Groupe sanguin (s'il est connu) :                                         
Allergie à des matières ou aliments : Oui Non
Lesquels ? *:
Votre enfant doit-il/elle prendre des médicaments en cours de journée ? Lesquels et en quelles quantités ? :
(N'oubliez pas d'inscrire le nom de votre enfant ainsi que la dose prescrite sur l'emballage du médicament et de le remettre au responsable sur place avant le début des activités).
La loi sur la protection de la vie privée du 8/12/92 accorde un droit d'accès et de rectification aux personnes que ces informations concernent.
Dénomination de la mutuelle et Numéro d'affiliation à la mutuelle :
Autres renseignements utiles : 
Date et signature :
Date du jour :* 
Fait à :