Secrétaire générale de l’asbl :
Durant Martine :
0497/40 08 90
groupeifacdurant.martine@gmail.com
Formulaire d'inscription aux ateliers et aux journées pédagogiques pour
IND Procession - Jacobs
Chers Parents, nous vous rappelons que l'encodage ne peut se faire que via PC.
Renseignement administratif extrascolaire :

groupeifacdurant.martine@gmail.com

J'inscrits mon enfant :
Nom de l'enfant :*                                                 
Contact Louvain La Neuve
0496/38 29 76
Prénom de l'enfant :*                                           
Année :
Date de naissance :
Mois :
Sexe du participant :Garçon Fille
Langue maternelle :                          
Dans quel classe est-il? + Nom de l'enseignant:*               
Si votre enfant est en 1ère maternelle, fait-il la sieste à la maison?                                 
ouinon
Responsable légal :Madame Monsieur
Nom / Prénom du responsable :* 
Adresse :*
Téléphone Privé :                             
Téléphone GSM :*                            
Téléphone de bureau :                    
Email :*                                                  
Situation familiale : parents...
Pour le parents séparés, modalités de garde:
chez la mèrechez le pèregarde alternée
Remarque éventuelle :
Votre enfant participera à : Uniquement pour IND
Le mercredi après-midi, merci de sélectionner ci-dessous l'horaire d'inscription (si c'est uniquement une inscription pour le mercredi,  vous ne devez pas remplir : " Jours choisis") 
Jours choisis :
Autre :   
Si une autre personne que vous-même vient chercher l’enfant, veuillez compléter les données suivantes ou si votre enfant rentre seul (décharge):
Procuration :
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :        
Autorise Madame et/ou Monsieur :  
A reprendre notre ou mes enfant(s) nom(s) et prénom (s):         
Dans le cadre des activités organisées par le Groupe IFAC asbl 
Ou du :
au :
Décharge :
Je soussigné(e) :                                      
Autorise mon fils, ma fille :                
A se rendre seul :                                    
Et donc de quitter l’école à :              
Durant l’année scolaire 
Ou du :
au :
Renseignements de santé : 
A remplir par le responsable légal, le Groupe IFAC se dégage de toutes responsabilités en cas de renseignements insuffisants. 
Poids :*
Taille :
Maladies antérieures ou opérations subies :
Votre enfant est-il/elle atteint(e) de : diabète - asthme - affection - cardiaque-rhumatisme - épilepsie - handicap - moteur - somnambulisme -affection cutanée - incontinence - autres maux ? *
Quand a-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ?  : 
(Vaccin obligatoire) :                                                 
A-t-il/elle reçu du sérum anti-tétanique? 
Oui Non
En quelle année ?  :                                                                    
Groupe sanguin (s'il est connu) :                                         
Allergie à des matières ou aliments : Oui Non
Lesquels ? *:
Votre enfant est-il/elle vite fatigué(e) ? 
Oui Non
Votre enfant est-il/elle sensible aux refroidissements ? 
Oui Non
Peut-il/elle participer sans inconvénients aux activités sportives (y compris baignades) ?Oui Non
Sait-il/elle nager ? :Non Un peu Bien
Si oui : brevet :
Votre enfant doit-il/elle prendre des médicaments en cours de journée ? Lesquels et en quelles quantités ? :
(N'oubliez pas d'inscrire le nom de votre enfant ainsi que la dose prescrite sur l'emballage du médicament et de le remettre au responsable sur place avant le début des activités).
La loi sur la protection de la vie privée du 8/12/92 accorde un droit d'accès et de rectification aux personnes que ces informations concernent.
Dénomination de la mutuelle et Numéro d'affiliation à la mutuelle :
Autres renseignements utiles : 
Date et signature :
Date du jour :* 
Fait à :