Fiche d’inscription en ligne Accueil extra-scolaire 
A rentrer un mois avant la première date de participation de l’enfant, Une fiche par enfant merci
Secrétaire générale de l’asbl :
Durant Martine :
0497/40 08 90
groupeifacdurant.martine@gmail.com
Fiche du participant
Chers Parents, nous vous rappelons que l'encodage ne peut se faire que via PC.
Renseignement administratif extrascolaire :

groupeifacdurant.martine@gmail.com

Nom de l'enfant :*                                                 
Contact Louvain La Neuve
0496/38 29 76
Prénom de l'enfant :*                                           
Année :
Date de naissance :
Mois :
Sexe du participant :Garçon Fille
Langue maternelle :                          
Dans quel classe est-il? + Nom de l'enseignant:*               
Si votre enfant est en 1ère maternelle, fait-il la sieste à la maison?                                 
ouinon
Responsable légal :Madame Monsieur
Nom / Prénom du responsable :* 
Adresse :*
Téléphone Privé :                             
Téléphone GSM :*                            
Téléphone de bureau :                    
Email :*                                                  
Situation familiale : parents...
Pour le parents séparés, modalités de garde:
chez la mèrechez le pèregarde alternée
Remarque éventuelle :
Votre enfant participera à : Uniquement pour Martin V
Le mercredi après-midi, merci de sélectionner ci-dessous l'horaire d'inscription (si c'est uniquement une inscription pour le mercredi,  vous ne devez pas remplir : " Jours choisis") 
Jours choisis :
Autre :   
Si une autre personne que vous-même vient chercher l’enfant, veuillez compléter les données suivantes ou si votre enfant rentre seul (décharge):
Procuration :
Je soussigné(e) (Nom, Prénom) :        
Autorise Madame et/ou Monsieur :  
A reprendre notre ou mes enfant(s) nom(s) et prénom (s):         
Dans le cadre des activités organisées par le Groupe IFAC asbl 
Ou du :
au :
Décharge :
Je soussigné(e) :                                      
Autorise mon fils, ma fille :                
A se rendre seul :                                    
Et donc de quitter l’école à :              
Durant l’année scolaire 
Ou du :
au :
Renseignements de santé : 
A remplir par le responsable légal, le Groupe IFAC se dégage de toutes responsabilités en cas de renseignements insuffisants. 
Poids :*
Taille :
Maladies antérieures ou opérations subies :
Votre enfant est-il/elle atteint(e) de : diabète - asthme - affection - cardiaque-rhumatisme - épilepsie - handicap - moteur - somnambulisme -affection cutanée - incontinence - autres maux ? *
Quand a-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ?  : 
(Vaccin obligatoire) :                                                 
A-t-il/elle reçu du sérum anti-tétanique? 
Oui Non
En quelle année ?  :                                                                    
Groupe sanguin (s'il est connu) :                                         
Allergie à des matières ou aliments : Oui Non
Lesquels ? *:
Votre enfant est-il/elle vite fatigué(e) ? 
Oui Non
Votre enfant est-il/elle sensible aux refroidissements ? 
Oui Non
Peut-il/elle participer sans inconvénients aux activités sportives (y compris baignades) ?Oui Non
Sait-il/elle nager ? :Non Un peu Bien
Si oui : brevet :
Votre enfant doit-il/elle prendre des médicaments en cours de journée ? Lesquels et en quelles quantités ? :
(N'oubliez pas d'inscrire le nom de votre enfant ainsi que la dose prescrite sur l'emballage du médicament et de le remettre au responsable sur place avant le début des activités).
La loi sur la protection de la vie privée du 8/12/92 accorde un droit d'accès et de rectification aux personnes que ces informations concernent.
Dénomination de la mutuelle et Numéro d'affiliation à la mutuelle :
Autres renseignements utiles : 
Vous avez inscrit votre enfant auprès d'un autre opérateur extrascolaire de l'école merci de spécifier lequel ou lesquels: 
aucun
ITC lundi anglais 15h35 - 16h30
ITC lundi anglais 16h35 - 17h30
ITC mardi anglais 15h35-16h30
ITC mardi anglais 16h35 -17h30
ITC jeudi néerlandais 15h35-16h30
ITC jeudi néerlandais 16h35-17h30
La petite école musicale mercredi 15h30-16h30
La petite école musicale mercredi 16h30-17h30
votre enfant participe à plusieurs cours
Italien mercredi 13h30 - 15h00
Italien mercredi 15h00 - 16h30
Le Groupe IFAC n'organise pas les inscriptions auprès des autres opérateurs extrascolaires, il vous est donc demandé de prendre contact et d'inscrire auprès de l'opérateur désiré:
- anglais et néerlandais : ITC  
- initiation musicale : La petite école musicale Mme Renaert
- Italien Ambassade d'Italie
Date et signature :
Date du jour :* 
Fait à :