Fiche d’inscription en ligne pour les stages d' été 2018
Chers Parents, nous vous rappelons que l'encodage ne peut se faire que via PC.
Secrétaire générale de l’asbl :
Durant Martine :
0497/40 08 90
groupeifacdurant.martine@gmail.com
Coordonnées de l'enfant :
Nom *                                         : 
Prénom *                                     : 
Renseignement administratif extrascolaire :

groupeifacdurant.martine@gmail.com

Date de naissance :
Mois :
Année :
Adresse *                                     : 
Code Postal * :
Ville * : 
Contact Louvain La Neuve
0496/38 29 76
A-t-il des frères et soeurs ?           : 
Quelle est sa langue maternelle ? *  :
Structure d'accueil : Crèche Halte-garderie Gardienne
Type d'enseignement suivi : Général Spécialisé année scolaire
Téléphone    :
Gsm * :
Inscrit à l'école Martin V * : Oui / Non? (Si oui , nom du professeur) :
Coordonnées du père :
Nom du père *                                : 
Prénom de la père *                         : 
Employeur    : UCL : Service / Unité : 
Tél * : 
Autre : 
Tél : 
Coordonnées de la mère :
Nom de la mère *                            : 
Prénom de la mère *                        : 
Employeur    : UCL : Service / Unité : 
Tél * : 
Autre : 
Tél : 
Charge fiscale :
Je soussigné(e) / Nom et prénom *   : 
A la charge fiscale de l'enfant *         : 
Adresse *                                        : 
Code postale * :
Ville * : 
Adresse mail *                                 : 
N° de votre assurance responsabilité civile et nom de la compagnie RC * : 
Veuillez sélectionner la ou les semaines de participation de votre enfant
Semaine du 29/10/2018 au 02/11/2018  (4 jours): Toussaint 2018 *   :
Semaine du 04/03/2019 au 08/03/2018  (5 jours): carnaval 2019 *   :
Veuillez sélectionner le lieu de participation de votre enfant
Lieu du stage *    : 
Autorisation parentale
Je soussignée(e)    :       Nom et Prénom : 
Père / Mère / Tuteur / Autre                   : 
Autorise mon enfant    : Nom et Prénom : 
A quitter seul le lieu d'activité en fin de journée (en aucun cas un enfant de moins de 6 ans ne peut quitter seul le lieu) :
Oui, à l'heure suivante : Non, mon enfant quitte l'activité seulement accompagné de la (ou des) personne(s) suivantes :
heure :
Nom et prénom et numéro de téléphone : 
Le  *  : 
Fait à    : 
Nom et prénom                                    : 
Fiche Médicale individuelle
Personne à prévenir en cas de nécessité :
Nom *  : 
Tel *  : 
Lien de parenté *  : 
Nom    : 
Tel    : 
Lien de parenté    : 
Nom    : 
Tel    : 
Lien de parenté    : 
Loisirs :
Y-a-t-il des activités / Sports qu'il ou elle ne peut pratiquer ? : 
Peut-il ou elle aller à la piscine ? :Oui Non
Sait-il ou elle nager? : Pas du tout Difficilement Moyen Bien Très bien
Brevet :
Repas :
Y a-t-il des aliments qu'il ou elle ne digère pas ? : Oui Non
Si oui lesquels ? : 
A-t-il ou elle un régime particulier à suivre ? : Oui Non
Si oui lequel ? : 
Santé :
Nom du médecin traitant * : 
Téléphone du médecin traitant * : 
Eetat de santé du participant : Excellent Bon Moyen
Est-il ou elle soigné(e) par homéopathie ? : Oui Non
Si oui, précisions et médicaments à remettre au responsable : 
Groupe sanguin (s'il est connu) : 
Informations médicales : 
L'enfant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de : diabète / asthme / affection cardiaque / rhumatisme / épilepsie / handicap moteur / somnambulisme / affection cutanée / incontinence / sinusite / bronchite / saignements de nez / maux de tête / maux de ventre / coup de soleil / constipation / diarrhée / vomissements / mal de route / maladie contagieuse ou autres : 
Si oui, quel est son traitement habituel ? comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Merci de compléter si nécessaire.
(N'oubliez pas de joindre la prescription du médecin et d'inscrire le nom de votre enfant ainsi que la dose prescrite sur l'emballage du médicament et de remettre le tout, à la responsable sur place avant le début des activités).
A-t-il subi une maladie ou intervention grave ? si oui laquelle ?     : 
Est-il ou elle allergique à des médicaments ?                                : 
Est-il ou elle allergique à des aliments ?                                        : 
Est-il ou elle allergique à autre chose ?                                         : 
Devra-t-il ou elle prendre des médicaments durant le séjour ?       : Oui Non
Si oui lesquels et pourquoi ?                                                        : 
Est-il autonome pour les prendre ?                                              : 
Est-ce sa première participation à un centre de vacances ?           : Oui Non
A t-il des difficultés sensorielles                                                   : 
Porte t-il ou elle des lunettes ?                                                     : Oui Non
Porte t-il ou elle un appareil auditif ?                                            : Oui Non
Souffre t-il ou elle d'un handicap ?                                                : Oui Non
Si oui lequel : 
Quelles sont les difficultés de l'enfant liées à celui-ci ? :
A t-il été vacciné(e) contre le tétanos ?                                         : Oui Non
Date du dernier rappel                                                                 :
Y a-t-il d'autres renseignements utiles à formuler concernant la  participation à un centre de vacances ? :
Nom du signataire* : 
J'autorise toute intervention chirurgicale jugée urgente par le médecin. Je m'engage à rembourser dans les jours suivant la plaine, toute avance éventuelle, frais médicaux ou pharmacetiques, frais de déprédations volontaires.
Le Groupe IFAC est dégagé de toutes responsabilités en cas de renseignements insuffisants.
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